KARTA ZGŁOSZENIOWA – STARTOWA I Pieszego Rajdu na Orientację „Wiosenna naWAŁnica” Tuczno, 25 kwietnia 2009 Imię i nazwisko: Data urodzenia: Pełny adres (miasto, kod pocztowy, ulica): Telefon komórkowy: E-mail: Będę startować w rajdzie sam* – Będę startować w rajdzie w zespole z* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ maksymalna ilość osób w zespole: 4 (cztery), preferowana: 2 ] Wyrażam zgodę na start w Rajdzie „Wiosenna naWAŁnica” 2009. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem Rajdu i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Jestem świadomy wysiłku, jaki muszę podjąć, niespodzianek i utrudnień jakie mogę napotkać na trasie oraz możliwych zmiennych warunków atmosferycznych. W rajdzie startuję na własną odpowiedzialność. Na udział w rajdzie pozwala mi mój stan zdrowia. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez organizatorów rajdu, do celów związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem rajdu. (zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133). Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem rajdu, drogą elektroniczną lub pocztą tradycyjną, zgodnie z ustawą z dnia 18.07.2002 r. (Dz. U. z 2002r. Nr 144, poz.1204). Data: ..................................... Podpis: .......................................... = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Wypełnioną Kartę Zgłoszeniową należy przesłać (do dn. 21 kwietnia 2009): - na adres e-mail: kp@arsobatravel.pl lub - pocztą tradycyjną na adres: Ligo sp. z o.o., ul. Pomorska 122, 70-812 Szczecin. Można także zgłaszać uczestnictwo telefonicznie: Jerzy Arsoba, tel. kom. 601 725 390 Wszelkie informacje na stronie serwisu Arsoba Travel: http://www.arsobatravel.pl/pl/Wiosenna_naWALnica_-_pieszy_rajd_na_orientacje,strona,108.html oraz pod numerem telefonu: 601 725 390 Uwaga: Podpis na Karcie Zgłoszeniowej – Startowej Uczestnik złoży dopiero na starcie rajdu. * niepotrzebne skreślić