KARTA ZGŁOSZENIOWA – STARTOWA :: 20 kwietnia 2013 5. pieszo-kajakowego rajdu na orientację australijska „Wiosenna Nawałnica” Imię i nazwisko: ................................ Data urodzenia: ................................ Pełny adres zameldowania (miasto, kod pocztowy, ulica): ............................................................... ......................................................................................................................................................... Telefon komórkowy: ................................ E-mail: ................................ WYBIERAM TRASĘ: - pieszą krótką (ok. 20 km) * - pieszą podstawową (ok. 45 km) * - pieszo-kajakową (ok. 30 km pieszo i ok. 7 km kajakiem) * BĘDĘ STARTOWAĆ W RAJDZIE: - sam (-a) * - w zespole z .............................................................................. (zespół do 4 osób) * WYBÓR NOCLEGU NA MECIE RAJDU – dopłata do „wpisowego”: 0 zł – w sali wieloosobowej na materacu (dla osób spoza gminy Kalisz Pomorski) * 0 zł – w namiocie (własnym) na polu * 45 zł/os – w pokoju na łóżku (z pościelą, ręcznikiem, łazienką) – pokoje 2- i 3-osobowe * - bez noclegu * Uwaga – ilość miejsc noclegowych ograniczona (z wyłączeniem namiotów). Decyduje kolejność zgłoszeń. ZAMAWIAM JUBILEUSZOWĄ KOSZULKĘ RAJDOWĄ (25 zł): TAK / NIE * Rozmiar koszulki (S – M – L – XL): . . . . . . . . * = niepotrzebne skreślić (wykasować) Wyrażam zgodę na start w Rajdzie V australijska „Wiosenna Nawałnica” 2013. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem Rajdu i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Jestem świadomy wysiłku, jaki muszę podjąć, niespodzianek i utrudnień jakie mogę napotkać na trasie oraz możliwych zmiennych warunków atmosferycznych. W rajdzie startuję na własną odpowiedzialność. Na udział w rajdzie pozwala mi mój stan zdrowia. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez organizatorów rajdu, do celów związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem rajdu. (zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133). Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem rajdu, drogą elektroniczną lub pocztą tradycyjną, zgodnie z ustawą z dnia 18.07.2002 r. (Dz. U. z 2002r. Nr 144, poz.1204). Data: ..................................... Podpis: .......................................... = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Wypełnioną Kartę Zgłoszeniową należy przesłać (najpóźniej do dn. 15 kwietnia 2013): - na adres e-mail: kp@arsobatravel.pl lub - pocztą tradycyjną na adres: Arsoba Travel, ul. Księcia Bogusława 8 / 8, 70-440 Szczecin. Można także zgłaszać uczestnictwo telefonicznie: Jerzy Arsoba tel. kom. 601 725 390 e-mail: jerzy@arsobatravel.pl Joanna Urban tel. kom. 603 405 550 e-mail: joanna@arsobatravel.pl Wszelkie informacje znajdują się na stronach serwisu www.arsobatravel.pl oraz pod w/w numerami telefonów Uwaga: Podpis na Karcie Zgłoszeniowej – Startowej Uczestnik złoży dopiero na starcie rajdu.